Andrzej Rogiński
Trybunał Konstytucyjny, w wyroku z 20 listopada 2019 r. sygn. K 7/17 orzekł niezgodność z Konstytucją art. 55 ust. 1 pkt 6 i art. 61 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej „w zakresie, w jakim zobowiązuje jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej”. Wskazany przepis w zakresie tam wskazanym, traci moc obowiązującą po upływie 18 (osiemnastu) miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej.
Nadwykonania
Szpitale przyjmując pacjentów mają tzw. nadwykonania czyli usługi medyczne, które wykonują dla pacjentów powyżej limitu przewidzianego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Za te nadwykonania NFZ nie płaci co powoduje zadłużenie szpitali. Samorządy podejmują rozmaite działania, aby pomóc szpitalom w zakresie finansowym po to by nie zamykać szpitali. Czynią to kosztem innych zadań. Budżet państwa ani NFZ nie zwraca środków finansowych samorządom. Organem założycielskim szpitali są samorządy i z tego tytułu odpowiedzialne są za organizację pracy placówek i zapewnienia infrastruktury niezbędnej do realizacji usługi publicznej, jaką jest udzielanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, a także wsparcie w zakresie wkładu własnego dla realizacji projektów finansowych z UE. Samorządy budują szpitale i przychodnie zdrowia, wyposażają je, poszukują pracowników. Natomiast zakłady opieki zdrowotnej, w tym szpitale i przychodnie zdrowia podpisują umowy z NFZ na wykonywanie usług medycznych.
W 2016 r. Województwo Mazowieckie złożyło w Trybunale Konstytucyjnym wniosek o zbadanie zgodności z Konstytucją RP art. 59 ust. 2 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Przepis ten nakłada na samorządy obowiązek pokrycia ujemnego wyniku finansowego podmiotów leczniczych, dla których są podmiotem tworzącym. Skarżony przez Mazowsze art. 59 ustawy o działalności leczniczej nakłada na samorządy obowiązek pokrycia strat netto SPZOZ, alternatywą jest likwidacja szpitala.
Zdaniem Roberta Hernanda, zastępcy Prokuratora Generalnego, który wystąpił w przedmiotowej sprawie do Trybunału Konstytucyjnego z upoważnienia Prokuratora Generalnego jednostka samorządu terytorialnego pełni „funkcję organu założycielskiego, z czym wiążą się określone uprawnienia nadzorcze, w tym także przewidujące możliwość oddziaływania na gospodarkę finansową samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, ale też odpowiedzialność za niespłacone zobowiązania. Obowiązek pokrycia ujemnego wyniku finansowego samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej mieści się w zakresie zadania własnego jednostek samorządu terytorialnego, jakim jest obowiązek zapewnienia ochrony zdrowia mieszkańcom danej społeczności lokalnej (gminy, powiatu, województwa), wyrażający się między innymi w pełnieniu funkcji organizatorskich jako podmiotów tworzących samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
– Obowiązek pokrycia straty netto w istocie oznacza obowiązek finansowania z budżetu samorządu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych zgodnie z przepisami. Kluczowe było ustalenie, na kim – na państwie czy na jednostkach samorządu terytorialnego ciąży obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych przepisami – mówiła sędzia TK Małgorzata Pyziak-Szafnicka – Jak wynika z obowiązujących ustaw wyznaczanie kręgu osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej opłacanej ze środków publicznych, określenie zakresu tych świadczeń i źródła ich finansowania są ustalane centralnie. Gromadzenie pieniędzy i dysponowanie nimi ustawodawca powierzył wyłącznie NFZ.
Marszałek Sejmu, Marek Kuchciński w wystąpieniu do Trybunału Konstytucyjnego stwierdził m.in.: „Sejm pragnie podkreślić, że – wbrew twierdzeniom wnioskodawcy – samorząd terytorialny nie jest zobligowany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, jakie zostały zrealizowane przez s.p.z.o.z. w warunkach ponad limitowych, przekraczających kontrakt z NFZ. […] jako nieporozumienie jawi się twierdzenie wnioskodawcy, że samorząd terytorialny ponosi konsekwencje realizacji świadczeń opieki zdrowotnej względem uprawnionych do tego obywateli, bowiem świadczenia wykraczające ponad rodzaj bądź limit wskazany w kontrakcie z NFZ nie są świadczeniami należnymi systemowo.
Uzasadnienie Mazowsza
„Finansowanie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej służyć ma realizacji zadania publicznego, jakim jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Realizacja tego zadania została powierzona władzom publicznym (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP), jednakże obowiązek finansowania świadczeń zdrowotnych nie ciąży w takim samym zakresie na organach władzy rządowej i samorządowej. Szczególna rola w tym zakresie przypada Narodowemu Funduszowi Zdrowia, jako dysponentowi środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej i stronie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia jest faktycznym organizatorem systemu ochrony zdrowia będąc, bowiem zasadniczo wyłącznym dysponentem środków finansowych – ma realny wpływ i decyduje o kształcie tego systemu. Obowiązek Narodowego Funduszu Zdrowia polega zatem na należytym finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Organizowanie i finansowanie opieki zdrowotnej jest zadaniem władz centralnych, które reprezentuje Narodowy Fundusz Zdrowia, będący państwową osobą prawną i jednostką sektora finansów publicznych, powołaną do realizacji zadań publicznych.
Tymczasem to na samorząd terytorialny, w tym Samorząd Województwa Mazowieckiego, został przerzucony obowiązek finansowania niepokrytych niedoborów finansowych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotne, dla których jest podmiotem tworzącym – bez względu na przyczyny, które spowodowały stratę netto tych podmiotów.
U podłoża narastającego zadłużenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej leży wadliwy system finansowania opieki zdrowotnej w kraju, w tym powszechnie znany fakt systematycznego niedoszacowania, bądź zaniżenia kontraktów przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz brak refundacji „nadwykonań”, pomimo nałożenia na te zakłady prawnego obowiązku udzielenia pomocy wszystkim osobom, których życie i zdrowie jest zagrożone. Niedoszacowane koszty świadczeń i brak zapłaty za „nadwykonania” powodują, iż w znacznej mierze ciężar finansowy udzielanych świadczeń przerzucany jest na samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, a następnie, poprzez art. 59 ustawy o działalności leczniczej, przenoszony jest na podmioty tworzące, w tym samorządy województw. […]
Problem niezapłaconych „nadwykonań” dotyczy większości limitowanych świadczeń, a sam fakt występowania „nadlimitów” przy ograniczonym dostępie do świadczeń, obrazuje rzeczywiste potrzeby zabezpieczenia zdrowotnego lokalnej społeczności, co niestety nie jest uwzględniane przez Narodowy Fundusz Zdrowia przy zawieraniu kontraktów. Z informacji udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, iż łączna kwota „nadwykonań” zgłoszonych Mazowieckiemu OW NFZ w latach 2010-2015 wyniosła 4.049.221.520 zł, z czego dotychczas niezapłacone zostało 614.189.480 zł. Tylko w podmiotach leczniczych, dla których Województwo Mazowieckie jest podmiotem tworzącym lub udziałowcem, wartość niezapłaconych świadczeń tzw. „nadlimitów” w latach 2011-2015 oscyluje wokół kwoty 141.000.000 zł.”
Straty Mazowsza
Jak poinformowała Marta Milewska, rzeczniczka prasowa Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego „Samorząd, nie ma żadnego wpływu na decyzje podejmowane przez NFZ czy Ministerstwo Zdrowia. A to właśnie konsekwencją tych decyzji sytuacja finansowa szpitali z roku na rok jest coraz gorsza. Przykładem jest ustawowy wzrost wynagrodzeń czy ryczałtowe finansowanie świadczeń. W efekcie zadłużenie tylko marszałkowskich szpitali na Mazowszu wzrosło z 780 mln zł w 2018 r. do 870 mln zł w 2019 r. Kolejki wydłużają się, a zadłużenie szpitali rośnie. Zdecydowana większość podmiotów leczniczych, w tym po raz pierwszy w 2018 r. stacje pogotowia ratunkowego, wykazała stratę. W zeszłym roku samorząd Mazowsza musiał przeznaczyć na pokrycie strat SPZOZ za rok 2017 – 15,3 mln zł i kolejnych 12,7 mln zł na pokrycie strat w spółkach. Rok później straty wzrosły dwukrotnie! W tym roku na pokrycie strat SPZOZ za rok 2018 Mazowsze przeznaczyło aż 28,5 mln zł i kolejnych 37 mln zł na straty w spółkach.
Na zdjęciu: Samorząd Warszawy buduje Szpital Południowy kosztem 400 mln zł. Fot. autora
Komentarz
Po ogłoszeniu orzeczenia przez Trybunał Konstytucyjny można powiedzieć, że rząd i NFZ są winne powstawaniu kolejek na zabiegi szpitalne, do lekarzy specjalistów a nawet do lekarzy pierwszego kontaktu. W rezultacie niedoszacowania potrzeb pacjentów podmioty lecznicze otrzymują mniejsze środki a to wywołuje zadłużenie podmiotów, które podpisują umowy pod dyktatem NFZ. Wydłużenie kolejek to nie tylko niedostatek lekarzy i pielęgniarek ale także niedostatek środków finansowych kierowanych do szpitali i przychodni.
Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniu stwierdził, że „skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej oraz nie jest niezgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji.”
Dla przypomnienia cytuję zapisy Konstytucji RP: Art. 167 ust. 4: „Zmiany w zakresie zadań i kompetencji jednostek samorządu terytorialnego następują wraz z odpowiednimi zmianami w podziale dochodów publicznych.” Art. 166 ust. 2 „Jeżeli wynika to z uzasadnionych potrzeb państwa, ustawa może zlecić jednostkom samorządu terytorialnego wykonywanie innych zadań publicznych. Ustawa określa tryb przekazywania i sposób wykonywania zadań zleconych.” Art. 68 ust. 2 „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.” Art. 166 ust. 1 „Zadania publiczne służące zaspokajaniu potrzeb wspólnoty samorządowej sa wykonywane przez jednostkę samorządu terytorialnego jako zadanie własne.”
W tym kontekście żałosne prawnie ale przede wszystkim moralnie jest stanowisko marszałka Marka Kuchcińskiego. Z powyższego widać, że Marszałek Sejmu a także Prokurator Generalny nie działają zgodnie z oczekiwaniami obywateli.
System finansowania opieki zdrowotnej jest wadliwy. Sejm dostał 18 miesięcy na przygotowanie ustawy naprawczej. Zanim posłowie przystąpią do procedowania projektu ustawy Minister Zdrowia będzie musiał opracować niezbędne regulacje a rząd wskazać źródła i sposoby finasowania.
Andrzej Rogiński
